別紙１
費 用
利用料金の額は厚生労働大臣の基準によるとし、当該指定訪問看護が法定代理受領サービスであるとき、その1割、2割又は3割（制度改正に伴い）の額とする。
特別地域加算15％割増とする。
特定福祉用具の販売に関しては10割の額をお支払いいただきます。
初回加算は300単位とする（尚、2ヶ月の利用がなく、再開した場合も算定）。
サービス提供体制強化加算により1回6単位の加算とする。
＜保健師・看護師が訪問看護を行った場合＞
所要時間 基本料金（介護） 基本料金（予防）
３０分未満 ４７１０円 ４５１０円
３０分以上 １時間未満 ８２３０円 ７９４０円
１時間以上 １時間３０分未満 １１２８０円 １０９００円
＜准看護師が訪問看護を行った場合＞
所要時間 基本料金（介護） 基本料金（予防）
３０分未満 ４２４０円 ４０６０円
３０分以上 １時間未満 ７４１０円 ７１５０円
１時間以上 １時間３０分未満 １０１６０円 ９８１０円
＜理学療法士・作業療法士が訪問看護を行った場合＞
所要時間 基本料金 （介護） 基本料金（予防）
１回あたり（２０分） ２９４０円 ２８４０円
※ １日に２回を超えて訪問看護を行う場合、１回につき所定単位数に90/100を乗じた単位数で算定します。
※ 早朝、夜間、深夜の加算については、加算しておりません。
※ 当事業所の提供体制より、理学療法士・作業療法士の訪問介護費（介護予防訪問看護費）から８単位（８０円）減算となります。
※ 理学療法士・作業療法士の介護予防訪問看護を１２か月以上継続して利用されている場合、１５単位（１５０円）減算となります。
医療保険給付によるサービス
老人保健、健康保険法に基づく訪問看護は利用者1人につき週3日を訪問の限度とする。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者は訪問回数の制限はありません。
その他の費用
1：次条の通常の事業の実施地域を越えて行う、指定訪問看護に要した交通費は、その実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。
1) ステーションから、片道1キロメートル当たり 20円
2：死後処置料は、10000円とする。
3：前2項の費用の支払を受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
利用料金の支払い方法
当月の利用料は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようにお願いします。
・自動口座引き落とし（ご指定の金融機関の口座から月1回引き落とします。）
・銀行振込（期日までに利用者の方がお振り込み願います。）
当月の支払額を翌月２7日に利用者の指定した預金口座より自動引き落とし、または、利用者は事業者の指定した口座に振り込む方法、または現金で支払います。
キャンセル
（1） 利用者の都合でサービスを中止する場合には、サービス実施日の前日午後6時00分までにご連絡下さい。利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は、電話連絡をお願いします。
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