４月１８日１４：００～から運営推進介護を開催しました。
当施設の運営推進会議は「全員参加型」と称して、食堂ホールのオープンスペースで開催しています。
閉ざされた空間で開催するのではなく、大勢の利用者さんや勤務のスタッフに聞いて頂きたいという思いから、
「全員参加型」で行っています。
地域からは民生委員さん、まちづくり協議会会長さん、認定こども園園長先生にご参加のお願いをしています。
行政から、香南市高齢者介護課の職員さん・香南市地域包括支援センター職員さん。
また、利用者家族の代表さんにもお越しいただいています。
※以下、議事録です。
４月 １８日（金） １４時００分～１４時３０分 小規模多機能ホームいろは １階 食堂ホール
（出席者） 利用者代表 ： 当日通所利用者全員
家族代表 ： 宮崎氏
地域代表 ： 清遠氏（まちづくり協議会）
事業所側職員 ： 吉川和寿（施設長）
高齢者介護課・包括 ： 安芸氏
1. 利用者状況 ４月１日 現在
登録人数
男女別（人） 地域別 割合（％）
男 女
要支援１ 夜須町 47.6％
要支援２ 香我美町 4.7％
要介護１ 4 １ 3 赤岡町 14.2％
要介護２ 4 1 3 吉川町 4.7％
要介護３ 7 ３ 4 野市町 28.8％
要介護４ 4 1 3
要介護５ ２ １ １
合計 ２1 ８ 13
新規利用者１人 入院等利用中止者１名
2. 職員配置状況
常勤（人）※兼務含む 非常勤（人）
介護支援専門員 １
理学療法士 １
看護師等 ２ ２
介護福祉士 ７
介護職員（実務・初任者研修終了） ３ １
その他 ４
管理者氏名 吉川 和壽
3. 事故報告・ひやりはっと報告
3/1 ９０代女性 要介護３
本人の隣に座っていた別の利用者さんが背中をさすりながら吐き出すように促している。他の利用者から塗り絵の紙を口に入れたと情報あり。口腔内を確認するも何もなし。その後もおじゃみを口に入れようとする場面やティシュペーパーを口に入れようとする行動がある。
（原因）おじゃみを食べようとした時に食べ物ではないことを伝えると「ふ～ん」といっておじゃみを投げた。色々と食べ物に見えていた可能性。
（今後の事故対策）異食行動を共有し本人の手の届く位置にティシュペーパーなど食べれない物は置かない。
3/16 ８０代女性 要介護４
朝の迎え時、車いすごと車に乗車する際に、施設車両後方のスロープに車椅子の前輪を乗せ、介助ベルトを装着しようとした際に車椅子の前輪が浮く。すぐにスタッフが支えるも支えきれずに車椅子ごと後方に転倒する。外傷なし。（原因）①施設車両を登り坂に停車し、さらに施設車両のスロープもあったことから傾斜がきつくなってしまっていた。②車椅子の後方に荷物を引っ掛けていたため重心がさらに後方にいく状態になっていた。③本人の体重が軽く、さらに①②の状況が重なった際には容易に転倒しやすい状況になることへの認識に欠けていた。
（今後の事故対策）①施設車両の停止は登り坂にはせず傾斜が少なくなるよう配慮する。②荷物を車椅子の後方に掛けず車に乗せ、利用者の体格や乗車環境の安全性を再度確認しながら送迎を行う。
3/18 ８０代男性 要介護３
ホールで過ごされていたが不意に車椅子から立ち上がるが、そのまま右へバランスを崩し転倒される。外傷なし。
（原因）①ホールにはスタッフ３名おり、キッチン内にもスタッフが１名居たが転倒直前に車椅子で傾眠されていた為、車いすからの急な立ち上がりに対して意識の低さがあった。②車椅子とテーブルとの距離があった。
（今後の事故対策）①転倒事故の共有と共に職員全体で本人の転倒リスクや動作能力について今一度しっかり認識し、見守りを行う。②移動時以外はホールの自席に座っていただき、見守りを継続すると共に立ち上がりがあった際や椅子を動かすなどした場合は話を傾聴する。
3/21 ８０代女性 要介護２
ホール内で過ごされている際、「痛い！」と声を上げる。本人のそばには別の利用者が歩行器で立っており、「ちゃんと足元を見なさい！」と立っている利用者に立腹している。本人が座っている時に歩行器で足を敷かれた都のこと。外傷なし。（原因）足を敷いてしまった方は歩行器で施設内を常時動いていることが多く周囲への危険認知力が低い状態である。また、日頃からスタッフを追いかけスタッフの方ばかり見て歩行するため今回も足元を見ていなかったと思われる。（今後の事故対策）①スタッフに気を取られスタッフを追いかける行動は以前から続いているので引き続き行動の把握と見守りを継続する。②足を敷かれた方には防御策として足台を使用していただく。③自席環境を変更する。
4/1 ８０代男性 要介護３
ホールの椅子に座っていたが突如隣の椅子に座ろうとして転倒する。外傷無し。（原因）①本人が椅子に座って過していたため落ち着いていると判断、本人から離れた他の利用者の対応をしていた為、咄嗟の状況に間に合わなかった。②介助者が本人から離れている状況を他のスタッフに声かけをせず状況共有が出来ていなかった。（今後の事故対策）①１６時以降は不意の行動が多く落ち着かないことも多いので１６時以降から夕食までは常時スタッフが１名付き添う対応にする。②一日の予定表に付き添うスタッフを組み込んで役割分担をする。③様々な状況により本人から離れる場合には他のスタッフに応援依頼するなど声をかける。
4/2 ８０代女性 要介護４
１７時過ぎに自宅送迎し帰った後１７：４０に夕食前の薬が服用出来ていないことに気が付く。（夕食は施設の配食弁当持ち帰り、自宅で食事）看護師・CMに報告し再度自宅訪問し服薬介助をするように指示あり対応する。（原因）①夕食前に服薬のアラームをセットしていたがアラームに気づかず止まっていた。②送迎直前まで落ち着かない利用者の対応をしており慌てて送迎に行ってしまい心に余裕がなかった。③R6年11月にも同様の事故報告があり事故対策を継続していたがこの日は手順に不備があった。（今後の事故対策）①連絡ノートに内服薬服用確認の札をつける②アラームに気づいたスタッフは声を掛け合う③アラームを止めたスタッフは責任をもって服薬介助役のスタッフしっかり伝達をする。④送迎時の荷物確認は直前ではなく、事前に余裕を持って行う。
4/8 ８０代女性 要介護３
施設宿泊中、起床後義歯が無いことに気が付く。①前日の夕食後の口腔ケアが抜かっており最終の義歯確認が出来ておらずいつから義歯がないのか確認ができていなかった。②自席で義歯を自ら外したりする行動がこれまで何度かあったが義歯が紛失するかもしれないという認識がスタッフ間で低かった。（今後の事故対策）①来所時には義歯が入っているか毎回口腔内を確認する。②食札に「義歯あり」と明記し配膳時にもスタッフが意識できるようにする。③食後の口腔ケア時には義歯を外してもらい洗浄する。毎回外してもらうことにより義歯の確認に繋がる。③帰宅前に義歯の確認をする。④スタッフ間で共有するため義歯の一覧を作成する。
4/8 ７０代女性 要介護５
入浴介助時、シャワーチェアから車椅子へ移乗介助した際に右前腕に約１．５センチの表皮剥離を発見する。
（原因）①入浴前、内出血部をガーゼ保護していたが剥がれかけていたため、ガーゼを剥がして洗身介助しそのまま移乗介助を行った。②四肢の拘縮と筋緊張が強く移乗介助時には皮膚に負荷がかかりやすい。③もともと内出血しやすく今回の剥離部付近も内出血があった上に入浴後は皮膚が柔らかくなっておりより一層皮膚剥離しやすい状況にあった。（今後の事故対応策）①内出血部が改善してきていてもガーゼ保護は継続する。②入浴後はしっかりとバスタオルで水分をふき取り、浴室内で上の衣服を着てから移乗介助を行う。③皮膚剥離しやすいという意識をもって慎重に介助を行う。
4/15 ８０代男性 要介護３
椅子から立ち上がると同時にバランスを崩す。ホールにいたスタッフが咄嗟に支えるが支えきれずにスタッフが抱えたまま共に床に倒れこむ。スタッフの体で守ったため本人は床には接触しなかった。
（原因）①下肢筋力とバランス力の低下。②本人はしっかり歩けるという認識をしており不意の行動が多い。（今後の事故対策）引き続きスタッフ間で本人を視野に入れながら見守りを継続する。
4/16 ８０代女性 要介護３
4/16の朝の連絡ノート、家族からのコメントに「薬いれていたのに飲ませていませんでした」とコメント
がある。4/１５通所時の昼の痛み止めの服用抜かりがあったことに気が付く。（原因）①当日のリーダーは利用者A氏に昼に痛み止め服用が始まっているという認識が欠如しており、昼食前の内服確認の際、昼薬が出ていないことにチェックしたリーダーが気づかなかった。②昼食後の薬チェック役であるリーダーは多忙であり昼食後すぐのチェックが出来ず後回しにした。③薬チェック表に持参した薬の印が終日ないことに当日スタッフ全員が気づかなかった。④昼食後の昼の薬袋チェックをしたスタッフも昼薬が飲めていないことに気がつかなかった。（今後の事故対策）①利用者A氏には昼の痛み止め服用があることを認識し、昼食前の薬チェックの際はしっかり確認する。
②食後の服薬チェックはミスの最後の砦であると認識し、抜かり防止のためにアラームを活用し、朝薬は8：50にアラーム設定、昼は１３：００にアラーム設定し迅速にチェックする。
③リーダーの役割分担を認識しチェックが出来ていない場合はスタッフ間で声をかけ合う。
４．取組・行事
3/6 メロンの漬け物つくり
3/6 ひな祭り会
3/17 高知県介護福祉士会施設見学来設
4/6 花見ドライブ
５．事業所の課題・地域の困りごと・地域の情報、ご参加の皆様の意見 など
小規模多機能ホームいろはでお手伝いできることはないでしょうか？
・地域の行事
・困っている高齢者世帯・一人暮らしの高齢者など・・・（おいで夜須の会）
認知症カフェ
「なごみきてみ～家」でも介護相談は随時受付中
６．研修・出張報告
実施日 研修内容 研修場所 当施設参加者
3/8～3/9 認知症カフェモデレーター研修 大阪府男女共同参画青少年センター １名
3/13 認知症実践者研修 ふくし交流プラザ １名
3/17 香南市高齢者介護課集団指導 野市ふれあいセンター ２名
3/22 倫理と法令遵守 介護労働安定センター １名
4/11 地域密着型サービス研修 高知介護福祉アカデミー １名
☆令和７年度の運営会議予定です。
６月２０日（金）14：00～
８月１５日（金）14：00～
１０月１７日（金）14：00～
１２月１９日（金）14：00～
２月２０日（金）14：00～ ※偶数月の第三金曜日
☆本会において参加者からのご意見やご質問、頂いた情報など。
・清遠氏（まちづくり協議会）・・・・地区の情報として、やすこども園の正面玄関奥に防災トイレの建設が正式に決まりました。災害時の飲用水も確保できるタンクがある。
・宮崎氏（家族代表）・・・・・初めて参加させて頂いたが、スタッフの皆さんの忙しさや苦労がよくわかりました。本当に感謝です。東京にいる娘とも話しましたが、地域に素晴らしい施設が出来て助かります。
・安芸氏（高齢者介護課）・・・事故の原因と対策をしっかり分析されており、ひやりはっとの段階で重大事故を防いでいることを感じています。本当に大変だと思いますが、今後とも頑張っていただきたいと思います。施設の方も素晴らしい取り組みをされているので是非それらを継続して頂きたいと思います。